¿Quién debería investigar?
Normalmente, una investigación de incidentes debe estar dirigida por alguien con conocimientos y experiencia en la investigación de incidentes. La persona o el equipo de la investigación también debe tener acceso a toda la información relevante, incluidos testigos, documentos y pruebas físicas. Las personas que realicen la investigación deben tener lo siguiente:
- Comprensión de los modelos de causalidad de incidentes.
- Comprensión de las técnicas de investigación.
- Una comprensión profunda de cualquier requisito legal u organizacional.
- Experiencia en seguridad y salud ocupacional
- Conocimiento práctico de los procesos de trabajo, procedimientos, personas y entorno de relaciones industriales particulares.
- Capacidad para utilizar entrevistas y otras técnicas de persona a persona (como la mediación o la resolución de conflictos) de forma eficaz.
- Conocedor de los requisitos de recopilación de datos, registros y documentos.
- Capacidad para analizar y recomendar conclusiones basadas en los datos recopilados.
Ciertos lugares tienen reglas sobre la realización de investigaciones en conjunto, con la presencia tanto de la gerencia como de los trabajadores e investigadores expertos. Los miembros del equipo pueden incluir:
- Empleados con experiencia en el campo.
- Supervisor de área o obra
- Oficial de seguridad
- comité de salud y seguridad
- Representante del sindicato, si corresponde.
- Empleados que tengan experiencia en la realización de investigaciones.
- Expertos “externos”
- Representante del gobierno local o de la policía
Incidentes que requieren una investigación
Los incidentes que requieren una investigación como parte de la gestión de incidentes pueden incluir, entre otros:
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Etapas de la investigación
El proceso de investigación de un incidente laboral incluye cuatro etapas:
- Investigación preliminar
Las investigaciones preliminares permiten a los empleadores identificar condiciones, procedimientos o acciones peligrosas antes de proceder de manera segura con una investigación completa. Como parte del protocolo, los empleadores deben realizar una investigación preliminar y presentar un informe de incidente adjunto dentro de las 48 horas posteriores al incidente.
- Acciones correctivas provisionales
El empleador debe tomar las medidas necesarias para evitar que el incidente se repita mientras la investigación esté en curso. Si solo algunas condiciones, acciones o procedimientos peligrosos se reconocen como factores importantes en el incidente, las medidas temporales pueden incluir:
- Cerrar todo o ciertas partes del lugar de trabajo
- Eliminando equipo
- Transferir empleados a diferentes responsabilidades.
- Investigación completa
Una investigación completa implica identificar la causa raíz o las razones detrás de un incidente. El proceso consiste en examinar minuciosamente los hechos y circunstancias para identificar las causas fundamentales que contribuyeron al incidente. Las consultas necesarias son:
- ¿Qué factores contribuyeron a condiciones, acciones o procedimientos inseguros?
- ¿Mis procesos o sistema de gestión cumplen con las normas de seguridad y salud?
Es necesario completar la investigación e informar dentro de los 30 días posteriores al incidente.
Al finalizar una investigación exhaustiva, como empleador, es necesario crear un informe que describa las condiciones inseguras que fueron la causa del incidente y detalla las acciones correctivas requeridas. Su organización también debe establecer pasos para implementar esas acciones.
¿Cómo se recopilan los hechos?
Existen varios métodos para realizar investigaciones de incidentes en el lugar de trabajo, entre ellos.
Se recomienda identificar a los testigos antes de recopilar información en el sitio, preservar pruebas y preservar pruebas. Antes de perturbar el lugar de un incidente, debe obtener permiso de un funcionario gubernamental autorizado, como un forense, un inspector o un oficial de policía.
La evidencia física a menudo se considera menos controvertida que otras formas de datos, pero es vulnerable a cambios rápidos o destrucción, lo que requiere documentación inmediata.
En determinadas circunstancias, los testigos pueden ser su principal fuente de información al investigar un incidente en el que no tiene acceso inmediato a la escena. Entrevistar a testigos puede ser un desafío para los investigadores debido al estrés emocional y la preocupación por las posibles repercusiones.
Es aconsejable separar a los testigos y realizar entrevistas inmediatamente después del suceso. Cuando los testigos discuten juntos un evento, las percepciones individuales pueden verse comprometidas mientras intentan llegar a un consenso a pesar de las dudas sobre los hechos.
El objetivo de la entrevista es establecer comprensión con el testigo y adquirir su relato del hecho. Las siguientes son pautas a seguir y evitar al realizar una entrevista.
Qué hacer:
- Tranquilice al testigo, que probablemente esté molesto.
- Explique por qué es necesaria la investigación, qué sucedió y qué la causó.
- Escuche lo que el testigo tiene que decir.
- Verifique que la declaración sea precisa.
- Observe los sentimientos del testigo y trate de sentirlos.
- Tome notas rápidas o pídale a alguien del equipo que lo haga durante la entrevista.
- Pregunte si está bien grabar la entrevista antes de comenzar.
- Lleve la discusión a una conclusión positiva.
No hacer
- Haga que el testigo se sienta intimidado.
- Interrumpa el testimonio del testigo.
- Plantee preguntas capciosas.
- Demuestra tus propias emociones.
- Concluir prematuramente.
- Otra información
Los siguientes documentos pueden contener información vital para la investigación:
- Hojas de datos técnicos
- Actas del comité de seguridad y salud
- Informes de inspección
- Compañía de Policías
- Informes de mantenimiento
- Informes de incidentes pasados
- Procedimientos de trabajo seguro
- Informes de formación
Es fundamental analizar minuciosamente estos documentos para comprender completamente el incidente y evitar que ocurran accidentes similares en el futuro.
6 pasos de un proceso de investigación de incidentes
La investigación eficaz de incidentes en el lugar de trabajo consta de seis pasos.
Utilizar conos u otras barreras para proteger áreas vulnerables es esencial para comenzar la investigación y preservar evidencia tangible. Si la distancia hasta el lugar del accidente requiere un viaje largo, la gestión in situ debe encargarse de esta tarea. El equipo de investigación debe cumplir con las pautas de seguridad exigidas por el sitio y es posible que deba usar equipo de protección personal (EPP) según sea necesario.
Después de asegurar la escena y recopilar información y pruebas iniciales, el siguiente paso es desarrollar un plan de investigación. Tener un plan de investigación sistemático puede garantizar que sea integral. Durante esta fase, el equipo de investigación debe determinar las personas involucradas y evaluar el plazo y los requisitos de recursos.
Se recomienda reunir todos los documentos y equipos necesarios en un kit para lograr una eficiencia y coordinación óptimas durante una investigación. El kit debe incluir los siguientes elementos independientemente de la situación:
- Marcadores y conos para barricadas.
- Candados o etiquetas de advertencia para áreas susceptibles
- EPI
- Cinta métrica
- Formularios de entrevista
- Formularios de reporte de incidentes
- Contenedores de muestra
- Recopile toda la información relevante
La acción posterior implica recopilar todos los detalles pertinentes sobre el suceso. La información sobre el incidente se puede obtener de múltiples fuentes, incluidas personas presentes en el lugar, testigos que requieren entrevista, equipos ubicados en el sitio y documentos como historiales de capacitación, informes de inspección y registros de mantenimiento.
- Analice los datos recopilados para encontrar la causa raíz
Analizar los eventos que conducen a un incidente es esencial para identificar la causa raíz, ya que generalmente una serie de eventos lo desencadenan. Realizar un análisis de causa raíz puede revelar problemas subyacentes o sistémicos en lugar de investigar únicamente causas superficiales, como el error humano.
- Implementar acciones correctivas
Desarrollar un plan integral para abordar las causas inmediatas y subyacentes del incidente, delegar personas para llevar a cabo las acciones necesarias y verificar que el plan se ejecute. Es esencial monitorear el progreso del plan de acciones correctivas para asegurar la adecuada implementación de las medidas.
- Documentar y compartir los resultados
Se deben compartir diferentes documentos, incluidos informes de investigación de incidentes, hojas informativas, alertas y presentaciones. Documentar cuidadosamente cada incidente creará una base de datos completa de riesgos e incidentes que puede ayudar a gestionar incidentes futuros de manera eficiente.
Asegúrese de verificar la exactitud del informe antes de compartirlo con la gerencia y los trabajadores. Involucre a partes como los supervisores de turno durante el incidente, testigos, trabajadores y oficiales de seguridad para aprobar el informe. Finalmente, comparta los hallazgos clave con todas las partes involucradas.